Бланк заявления на предоставление социальных услуг
Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики
от ______________________ (фамилия, имя, отчество гражданина
__________________________,
(дата рождения гражданина, СНИЛС) (реквизиты документа, удостоверяющего личность)___________________,
(гражданство, сведения о месте проживания) пребывании (на территории РФ _________________________,(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания _______________________________________________________________, оказываемые_____________________________________________________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)___________________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
_______________________________________________________________,
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)____________________________________________________________________________________________________________________.
Условия проживания и состав семьи: ________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
_______________________________________________________________________________________________.
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: _________________________________________________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг:____________________________________.
(согласен/ не согласен)
_________________ (__________________) "__"___________________ г.