Приложение № 1

к Порядку выплаты компенсации поставщикам

социальных услуг, которые включены в реестр

поставщиков социальных услуг Чувашской Республики,

но не участвуют в выполнении государственного

задания (заказа), предоставившим

гражданам социальные услуги, предусмотренные

индивидуальной программой

предоставления социальных
                                услуг

З А Я В Л Е Н И Е

о выплате компенсации поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Чувашской Республики, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

_____________________________________________________________

(указывается полное наименование организации – поставщика социальных услуг
в соответствии с уставом)

Прошу выплатить компенсацию в соответствии с Порядком выплаты компенсации поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Чувашской Республики, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), предоставившим гражданам социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой предоставления социальных услуг, утвержденным постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 декабря 2014 г. № 481, стоимости социальных услуг, предоставленных гражданам в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг.

Сообщаю, что ___________________________________________________(наименование организации – поставщика социальных услуг) включено в реестр поставщиков социальных услуг Чувашской Республики, но не участвует в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики.

 Реквизиты организации:

Место нахождения______________________________________________

Банковские реквизиты___________________________________________

ИНН/КПП_____________________________________________________

р/с___________________________________________________________

БИК__________________________________________________________

Наименование банка____________________________________________

ОКВЭД_______________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

К заявлению прилагаются:

_________________________        ____________   __________________________

      (должность руководителя                         (подпись)                               (Ф.И.О.)

или иного уполномоченного лица

     организации – поставщика

           социальных услуг)          

М.П.

Расписка-уведомление

 № рег. ______ дата ________________ 

(должность специалиста)                                                        

(подпись)                         (Ф.И.О.)