Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики

      от    ______________________ (фамилия, имя, отчество гражданина

__________________________,

(дата рождения  гражданина, СНИЛС) (реквизиты документа,  удостоверяющего личность)___________________,

                                              (гражданство, сведения о месте   проживания) пребывании  (на территории РФ _________________________,(контактный телефон, e-mail   (при наличии))

Заявление

о предоставлении социальных услуг

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального   обслуживания _______________________________________________________________, оказываемые_____________________________________________________________________________________

 (указывается форма социального обслуживания)___________________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

_______________________________________________________________,

и периодичность их предоставления)

В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим  обстоятельствам: ________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают    или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)____________________________________________________________________________________________________________________.

 Условия проживания и состав семьи: ________________________________________________________________

 (указываются условия проживания и состав семьи)

_______________________________________________________________________________________________.

Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого дохода         получателя(ей)         социальных         услуг: _________________________________________________________________________________________________________________________.

 Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"   для включения в регистр получателей социальных услуг:____________________________________.

  (согласен/                    не согласен)

 _________________ (__________________)                                                                                                                                            "__"___________________ г.